Formulario SAVIA

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1. Datos Personales - Nombre

Nombre

Apellidos

Edad

Dirección

Desplegable

Telefonos

Correo electrónico

¿Has participado antes en el programa SAVIA?

¿Tienes hijos?

En caso afirmativo, cuantos, edades y sexo de cada uno/a.

Ejemplo:
Santiago / 12 / Masculino
Sofia / 6 / Femenino

2. Información Financiera - ¿Eres económicamente independiente?

¿En caso afirmativo, aproximadamente cuál es tu ingreso mensual?

En caso negativo, ¿quién te provee económicamente?

Vives en casa:

3. Escolaridad

4. Salud - ¿Tienes algún padecimiento físico (enfermedad, discapacidad)?

¿Has recibido alguna vez terapia psicológica o psiquiátrica?

¿Estás bajo medicación actualmente?

En caso afirmativo, explícanos el motivo:

5. Cuéntanos más de ti:

¿Por qué crees que necesitas este taller?

¿Por qué crees que deberías recibir una beca?

¿Estás dispuesta a asumir el compromiso de asistir a todas las sesiones de este programa durante sus cuatro meses de duración?